שאלו עו"ד על אובדן כושר עבודה(173)

שליו, לא ניתן לתבוע מכוח הפוליסה "עוגמת נפש" או נזקים אחרים.
יחד עם זאת, בדיוק למקרים כאלה שמורה לבית המשפט האפשרות להפעיל את סעיף 28א', לפיו דחייה של תשלום תגמולים שנעשתה בחוסר תום לב, עשויה להעמיד את חברת הביטוח בפני סנקציה של ריבית עונשית.
בנוסף, אם אי תשלום התגמולים הסב לך נזק תוצאתי, עקיף, ניתן לתבוע אותו במסגרת התביעה, אך לרוב בתי המשפט מקשים בדרישה זו לפיצוי.

אין בעיה לקבל תגמולי ביטוח, במקביל לגמלאות המשולמות בביטוח לאומי (למעט במקרים מסוימים, כגון תוספת תלויים לקצבת נכות כללית).
יחד עם זאת, מומלץ לעיין בתנאי הפוליסה / קרן הפנסיה ולוודא כי אין תנאי קיזוז.

אם אתה רוצה שתביעתך תתקבל, אני מניח שאתה מבין איזה מסמך עליך לצרף או לא לחברת הביטוח. אינך צריך לעשות לחברת הביטוח או נציגה את העבודה. אם קיימת מחלוקת ואתה סבור שהרופא הראשון שגה, צרף את הערכת הרופא שקבע שהינך באובדן כושר. חשוב לדעת כי חברת הביטוח בכל אופן תוציא את התיק הרפואי בעת בירור החבות, וסיכוי טוב שתגיע למסמך הזה.

אם אני מבין נכון, חברת הביטוח טוענת שבעת ההצטרפות לביטוח הפרת את חובת הגילוי והסתרת ממנה מידע רפואי.
הבחינה כרוכה גם בבדיקה רפואית / עובדתית וגם משפטית.
יש לבדוק מה בדיוק לטענת חברת הביטוח הוסתר. האם אכן בעת ההצטרפות סבלת מהמחלה? האם המחלה מופיעה בהצהרת הבריאות? האם חברת הביטוח ידעה על הדבר (למשל, האם העברת דו"ח אבחנות בעת ההצטרפות?)? ועוד.
בכל אופן, אם חלפו למעלה משלוש שנים ממועד ההצטרפות ועד מקרה הביטוח, חברת הביטוח תידרש להוכיח כי ההסתרה נעשתה בכוונת מרמה (נטל קשה מאוד).

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

האם חברת הביטוח מתבססת על סייג לכיסוי הביטוח בפוליסה?
האם קיבלת מכתב דחייה מסודר?
אם כן - אמור לי בבקשה מה נימוק הדחייה שכתוב שם.

על מנת להחליט האם לשלם לך את תגמולי הביטוח ושיעורם, על חברת הביטוח לברר את חבותה. לשם כך היא יכולה להסתפק בתיעוד רפואי, אך רשאית לעמוד על בדיקה רפואית. הינך מחויב לשתף עם חברת הביטוח ונציגיה פעולה. כמובן, ככל וחוות הדעת אינה משקפת נאמנה את מצבך, מומלץ להיוועץ עם מומחה מטעמך ולערוך חוות דעת נגדית ובמידת הצורך לקבל ייעוץ משפטי. בריאות והצלחה.

אינני מתמחה בנושא.
איני מבין מכוח מה את סבורה כי מגיע לך. ניתן לקבל פטור ממס הכנסה במקרה של נכות רפואית משוקללת העולה על 90% בגין שלל מחלות או 100% בגין מחלה אחת, הנמשכת לפרק זמן של לפחות 184 ימים. ניתן לדרוש רטרואקטיבי עד 6 שנים.

שלום ניסן,
הנושא תלוי במשתנים רבים.
על מנת שנוכל להתייחס עלינו לעיין בכל התיק הרפואי וכן בפוליסת הביטוח.
קיימים לא מעט סוגי פוליסות, והתנאים בהם שונים האחד מהשני.
שלח אלינו את החומר ונסייע.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג

יוני, בשום אופן אין לחתום על המסמך לפני קבלת ייעוץ מקצועי. ככל ולא נעשתה הפרה של חובת הגילוי, מדוע לחתום על תנאי חיתום חדשים? מדוע לוותר על תגמולי הביטוח? חשוב לדעת כי במקרים רבים גם הטענה מתבררת בסופו של דבר כאינה נכונה או בלתי חוקית, בשעה שמוטלים על חברת הביטוח כללים ייחודיים. לכן, מציע לך לבחון את הנושא ולא לוותר כל כך מהר. בהצלחה.

שלום שי,
בשום אופן לא לוותר. מדובר בנימוק מאוד שכיח לדחייה. יש להעמיד את הנושא לבדיקה רפואית ומשפטית. בין השאר יש לבדוק מה נשאלת בהצהרת הבריאות? ממה סבלת אותה עת? כמה זמן חלף מאז ההצטרפות ועד אשר איבדת את כושר העבודה. מציע שנשוחח. בריאות והצלחה.