שאלו עו"ד על דיני ביטוח(182)

ישי שלום,
האחריות רובצת לפתחה של המבטחת אשר ביטחה את המבוטח עת שאירע "מקרה הביטוח", אף אם הביטוח הקולקטיבי לחברי קופת החולים עבר למבטחת אחרת. הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי לחברי קופת חולים) קובעות כי מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח אינו מכוסה במסגרת פוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים. לכן, הבחינה המהותית ביותר במקרה זה נוגעת לעת התרחשות "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה, כך שהפוליסה הרלבנטית תהא זו שבמסגרתה אירע "מקרה הביטוח" כאמור לעיל.
מפנייתך אני מבין כי מקרה הביטוח לא אירע ב 36 החודשים, אך המקור לכך הינו במסגרת תקופת זמן זו. לכן, הטענה הינה לכל היותר מצד חברת הביטוח הינה לכל היותר ל"מקרה ביטוח שנתבטל" (סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח), וכמובן יש מקום לטענות נגדיות בעניין זה.
בהצלחה!

בברכה,
רפאל אלמוג, עו"ד

אילנה שלום,

מי שנושא באחריות הוא המזיק בלבד, וכפי שמצוין בפנייתך, ייתכן ומדובר בבעל הדירה שמעליך. ככל והמזיק אינו מוכן לקחת אחריות על הנזקים שנגרמו לך, באפשרותך להגיש נגדו תביעה בבית המשפט המתאים.
ככל ומדובר באי לקיחת כיסוי ואחריות בפוליסה שברשותך, יש לעמוד על קבלת מכתב דחיה מסודר, על מנת להבין מה הנימוק לדחייה (סביר להניח כי הטענה הינה שמקור הנזק אינו בדירה).
בהצלחה!

בברכה,
רפאל אלמוג, עו"ד

ניצן שלום,
ייתכן וניתן לתבוע את חברת הביטוח על הנזקים שנגרמו למבנה. יחד עם זאת, נהוג להגיש תביעה כגון דא עם קרות האירוע, על מנת לאפשר לשמאי מטעם חברת הביטוח להעריך את הנזק, שכן אחרת יהא קושי להעריך את גובה הנזקים. יש לעיין בתנאי הפוליסה ולבחון האם אכן מדובר ב"מקרה ביטוח" המזכה בפיצוי, חלקי או מלא.
בהצלחה!

בברכה,
רפאל אלמוג

עדי שלום,

השיקול האם לרכוש כיסוי ביטוח סיעודי נוסף הוא באחריותך בלבד. אין בהכרח כפל ביטוח, בייחוד שעה שהביטוחים הקולקטיביים בקופות החולים הינם גם בערכי פיצוי וגם בערכי שיפוי (תלוי מיקום המבוטח הסיעודי). יחד עם זאת, מומלץ לבחון את תנאי הפוליסה הפרטית.
הגדרה של אדם כסיעודי נקבעת על בסיס יכולתו לבצע את פעולות היומיום, בשפה המקצועית – פעולות ה - ADL (רחצה, אכילה, ניידות, הלבשה, מעברים ושליטה על סוגרים). ניתן למצוא את הפוליסות באתר האינטרנט של חברת הביטוח. כל פוליסה יכולה לקבוע את מצבו הסיעודי של האדם בהתאם למספר הפעולות שהוא מסוגל לבצע (לרוב, 3 מתוך 6 פעולות כפי שציינת), כמו גם את סכום הפיצוי החודשי.
במקרה בו אדם הופך לסיעודי, ניתן להגיש תביעת סיעוד נגד שתי חברות הביטוח במקביל ולקבל מהן פיצוי בהתאם.
אציין כי אין קשר בין קביעות המוסד לביטוח הלאומי לבין תביעות סיעוד כאלה ואחרות מול חברות הביטוח.

בברכה,
רפאל אלמוג, עו"ד

שלום אלמונית,
עלי לעיין בתנאי הפוליסה.
על פניו, נראה כי הוסיפו אותך כמבוטחת בפוליסה, כך שככל ויושלמו תגמולי הביטוח, ברי כי חברת הביטוח לא תוכל לחזור אליך כמבוטחת.
בכל אופן, מומלץ להיוועץ גם עם סוכן ביטוח ביחס לתנאי הפוליסה.
בהצלחה!

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

שלום מיכאל,
מומלץ להיוועץ עם סוכן ביטוח בתחום.
אני זמין לכל שאלה משפטית.
בהצלחה!

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

אך, מומלץ בהחלט לבחון אפשרות כזאת, כחלק מתנאי הסכם ההשכרה ושיקולי קניית "סיכון".
ביחס לכך, מומלץ להיוועץ עם סוכן ביטוח.
בהצלחה.

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

שלום ניבר,
על מנת שאוכל להתייחס לחוקית הטופס, עלי לעיין בו.
בעקרון, ניתן לומר כי חברת הביטוח רשאית לעיין בכל תיעוד רפואי הנוגע לעניינך. כל עניין אחר הנוגע לצנעת הפרט, מצב הכלכלי או מידע אחר, אינו רלבנטי וחורג מדרישות הדין.
ככל והינך מיוצג, מוטב להיוועץ עם עו"ד המייצג ביחס לחוקיות הנוסח הנדרש.
בריאות והצלחה!

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

רחל היקרה,
מפנייתך עולה כי חברת הביטוח הכירה בחבות למקרה הביטוח.
לא ברור מדוע אינה מכירה בכיסוי לצדדים שלישיים, אם הפוליסה מעניקה כיסוי למקרה זה.
אבקש לעיין במכתב הדחיה והתנאים הכלליים, על מנת שאוכל לבחון את עמדתה וחוקיות הדחייה.
אני זמין לכל שאלה.

בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד

שלום ערן,
להבנתי, עמדת חברת הביטוח היא כי לא אירע מקרה ביטוח המכוסה בפוליסה, ולא כי נזק שנגרם לצנרת הגז אינו מכוסה.
צנרת גז, לפחות על פי הפוליסה התקנית, הינה בהחלט חלק מ"דירה", לרבות החלק היחסי ברכוש המשותף. אך, הכיסוי הינו לנזקים הנגרמים על רקע מקרה ביטוח מכוסה.
ביחס לכך, אשמח לעיין במכתב הדחיה ותנאי הפוליסה.
אני זמין לכל שאלה.


בברכה,

רפאל אלמוג, עו"ד