סגור

מצא עורך דין :

קטגוריה
תחום עיסוק
בחר איזור
בחר עיר

פרשנות חברת הביטוח נדחתה. היורשים יקבלו את התגמולים.

חברת הביטוח סירבה לשלם ליורשי מבוטחת בפוליסת "מוות מתאונה" את התגמולים. בית המשפט נדרש למחלוקת פרשנית ולא היסס בביקורת כלפי חברת הביטוח.

פרשנות חברת הביטוח נדחתה. היורשים יקבלו את התגמולים.
25/08/2015 | 17:48 | מאת: עו"ד רפאל אלמוג |

מבוטחת בפוליסה הכוללת כיסוי מפני "מוות מתאונה" מצאה את מותה כתוצאה מטביעה אשר קדם לה אירוע אפילפטי. הכשרת היישוב סירבה לשלם ליורשי המבוטחת את התגמולים, בטענה כי המוות נגרם כתוצאה מהתקף אפילפסיה קשה ולא אירוע תאונתי. בית המשפט: "הנתבעת היתה ערה למצבה הבריאותי של המנוחה וקיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה (...). אם רצתה להחריג אירועים תאונתיים שקשורים במחלת האפילפסיה היה עליה לעשות כן באופן ברור".

מוות מסתורי – האם יכול להוות תאונה ?

המונח תאונה מוגדר בפוליסת הביטוח באופן דומה למדי. התנאים השכיחים המגדירים תאונה לרוב מתמצים בהיותה מוגדרת בזמן ובמקום, ובאשר הינה נגרמת כתוצאה מגורם חיצוני ומקרי. כמובן שכל פוליסה ותנאיה והגדרות "תאונה" יכולות להיות שונות.

המונח תאונה אף מקבל פירושים נרחבים גם בכל הנוגע לפסקי דין הנוגעים למוסד לביטוח לאומי. כך גם קיומו של אירוע מוחי או התקף לב, יכול להיחשב בנסיבות מסוימות לתאונה. יחד עם זאת, שאלת פרשנותה של תאונה היא שאלה משפטית בדיני ביטוח, אשר לעיתים סבוכה, בעיקר במקרים בהם ישנו חסך ראייתי - כגון המקרה שהגיע לשולחנו של כבוד השופט רמי חיימוביץ בעניינה של המנוחה דנית עובד ז"ל.

מקרה מצער זה ארע ביום 25.6.08, כאשר בשעות אחה"צ נמצאה המנוחה צפה בבריכה, כשפניה בתוך המים והיא במצב אנוש. מאמצי ההחייאה והפינוי של המנוחה לא צלחו וזו הלכה לעולמה לאחר מספר שעות.

נסיבות המוות נותרו מסתוריות שכן לא היה כל עד שיוכל היה לומר כיצד הגיעה המנוחה למצב כאמור. המסתורין גבר, שעה שמדובר היה בבריכת ילדים, קרי – מקום בו קשה להניח שהמנוחה טבעה בו בנסיבות טבעיות.

לאחר מות המנוחה פנו יורשיה ודרשו תגמולי ביטוח מחברת הכשרת הישוב בטענה שמותה נגרם מ"תאונה" כלשונה בפוליסת "מוות מתאונה" בה הייתה מבוטחת. לשון הפוליסה הגדיר מוות מתאונה ככזה הנגרם "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית, וללא כל קשר לסיבות אחרות ושנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני ומקרי". חברת הביטוח דחתה את זכאות היורשים בטענה כי מותה המנוחה נגרם שלא עקב "תאונה", אלא ככל הנראה מהתקף אפילפסיה.

יורשי המנוחה הגישו תביעה לבית המשפט, וטענו כי הם זכאים לתגמולי ביטוח בגין "מוות מתאונה" שכן לדבריהם מותה של המנוחה נגרם מטביעה והנ"ל מהווה "תאונה" על פי פרשנות הפוליסה.

הואיל ולא היו עדים למקרה, היה על בית המשפט לנסות ולהגיע לקביעה בדבר השתלשלות העובדות על פי מכלול הראיות הנסיבתיות. יצוין, כי בית המשפט קבע כי התשתית הראייתית "דלה". מצד שני, הסכים בין המשפט כי הסבירות צריכה לנוע בין מוות בטביעה לבין מוות הקשור במחלת האפילפסיה.

בראשית הניתוח המשפטי חזר בית המשפט על הלכת חסון לפיה על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו. בהקשר זה, נאמר כי העובדה לפיה המנוחה חולת אפילפסיה הייתה ידועה לחברת הביטוח וזו לא החריגה נושא זה. לאחר קביעה זו, ניגש בית המשפט לקבוע מהי סיבת המוות.

לאחר שקלול הראיות, קבע בית המשפט כי במאזן הסבירות יש לקבוע כי המנוחה אכן סבלה מהתקף אפילפסיה קודם למותה. יחד עם זאת, קבע השופט חיימוביץ, התקף זה היה גורם אקראי שתרם לתאונה ולא הגורם למוות עצמו. הגורם למוות עצמו, כך קבע בית המשפט, הוא עצם הטביעה.

משכך, הגיע בית המשפט למסקנה לפיה הגורם הממשי למוות היה הטביעה ומכאן שזו עולה לכדי "תאונה" כלשונה, ומזכה את יורשי המנוחה בתגמולי הביטוח הקבועים בפוליסה (276,235 ₪).

נכתב על-ידי: עו"ד רפאל אלמוג

שאלות על המאמר? מוזמנים לשאול בפורום דיני ביטוח

מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך

 

שאל בפורום

מענה משפטי מקצועי ומהיר, קבלו תשובות בדוא”ל ללא עיכוב

אודות כותב המאמר

עו"ד רפאל אלמוג
עו"ד רפאל אלמוג

"בכל יום ביומו, אני נלחם את מלחמתו של האזרח הפשוט כנגד תאגידי הביטוח והגופים הרפואיים הגדולים. המפתח להצלחה שלי - מאבק עיקש ללא פשרות, יושרה והגינות..."

הצג טלפון

ליצירת קשר עם עו"ד רפאל אלמוג

עורכי דין מובילים - תביעות ביטוח

עו"ד ירון שמעון
עו"ד ירון שמעון

"תכנון האסטרטגיה המשפטית עוד בשלבים הראשונים של התיק, מסייע לי בהשגת תוצאות איכותיות עבור לקוחותיי..."

עו"ד אסף אודיז

"נגרם לך נזק עקב רשלנות רפואית ? משרדי דוגל ביחס אישי ומעניק שירותים משפטיים בתחומים הנזיקין והביטוח..."

עו"ד רן שפירא
עו"ד רן שפירא

"אמינות ומהימנות, יושרה, מקצועיות ומאבק בשיתוף פעולה מלא ושקוף עם לקוחותינו, הינם כללי ברזל של משרדנו..."

עוד עו"ד מובילים בתחום תביעות ביטוח