עורכי דין פורומים משפטיים פורום דיני ביטוח מקרה ביטוח ותקופת אכשרה

שאלו עו"ד על דיני ביטוח(178)

שאל בפורום דיני ביטוח

מענה משפטי מקצועי ומהיר, קבלו תשובות בדוא”ל ללא עיכוב

מנהל פורום דיני ביטוח

איזור: תל אביב

פקס: 03-6916635

טלפון: הצג טלפון

עו"ד רפאל אלמוג

"בכל יום ביומו, אני נלחם את מלחמתו של האזרח הפשוט כנגד תאגידי הביטוח והגופים הרפואיים הגדולים. המפתח להצלחה שלי - מאבק עיקש ללא פשרות, יושרה והגינות..."

05/02/2014 21:03 אנונימי מקרה ביטוח ותקופת אכשרה

שלום רב,
במאי 2013 ביצעתי ביטוח מורחב באחת מחברות הביטוח. ניתנה לי תקופת אכשרה שהחלה ב - 1/5/2013, והסתיימה בסוף ינואר 2014, כלומר 270 ימים.
באמצע ינואר (לקראת סוף תקופת האכשרה אך עדיין בתוכה), פניתי לרופא לבדיקה ראשונית של נושא מסויים. לאחר מכן הופנתי להמשך בדיקות דם ובדיקות נוספות. כעת, לאחר סיום תקופת האכשרה, הסתבר לי שכנראה עליי לבצע ניתוח, אשר מכוסה ע"י הביטוח הרפואי.

האם זה אומר שמקרה הביטוח ארע בתקופת האכשרה (ואז אינני זכאי לכיסוי) או לאחריה?
האם "מקרה הביטוח" הוא הפנייה הראשונית לרופא, כאשר לא היה לי שמץ של מושג שיפנו אותי לניתוח ולא ידעתי מה הבעיה, או שמא "מקרה הביטוח" הינו הרגע שבו הרופא מחליט שעליי לעבור ניתוח (כלומר, לאחר תקופת האכשרה, ואז אקבל את כיסוי הביטוח)?

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2014 12:59 עו"ד רפאל אלמוג מדובר פחות בשאלה של פרשנות אלא בשאלה רפואית - מה נכון

יש לבחון את הנושא בעזרת רופא מומחה, האם מקור המחלה הינו דווקא בתקופת האכשרה. במקביל, יש לעיין בתנאי ההגדרה לתקופה זו בפוליסה.

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג
אלמוג-שפירא, משרד עורכי דין

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2014 15:55 אנונימי לשון הפוליסה צורך בניתוח

לשון הפוליסה:
"מקרה הביטוח:
הצורך בניתוח של המבוטח המחייב ניתוח בישראל"

מה זה אומר צורך בניתוח?
הרגע שהרופא החליט שאני צריך ניתוח, הרגע בפניתי לבדיקה בגלל כאב כלשהו (בלי שמץ של מושב מה הבעיה)?
או אולי תחילת הבעיה שאף אחד לא יודע, אולי לפני כמה ימים, חודשים או כמה שנים..?

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2014 18:20 עו"ד רפאל אלמוג פרשנות תכליתית

אי אפשר לפרש את מקרה הביטוח באופן מילולי בלבד. אלא, צריך לתת פרשנות אובייקטיבית, תכליתית. לכן, סביר להניח שהם ידחו. הם יטענו שהצורך בניתוח מקורו בבעיה רפואית שהתעוררה בתקופת האכשרה. האם ניתן להתמודד עם דחייה עתידית שכזאת? לא בטוח. צריך לראות מה תהיה עמדתם, אך הנושא בוודאי אינו חד משמעי.

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

06/02/2014 20:03 אנונימי התמודדות עם ביטוח

האם זה לא משהו שניתן להגיד על כל בעיה רפואית? היא קיימת כבר תקופה ארוכה ו"דגרה" בגוף המבוטח, או משהו כזה?
ממש מאכזב.. שילמתי ביטוח תקופה ארוכה ועכשיו אני צריך להלחם..

האם יעזור שאמתין כמה חודשים ואז אפנה שוב לרופאים?
עדיין לא קיבלתי שום הפניה לניתוח.. יעזור אם אמתין 4 חודשים ואז אפנה שוב לבדיקות, ואם הרופא יחשוב שיש צורך, אקבל הפניה לניתוח (אשמח לתשובה על שאלה זו) ??

+ הוסף תגובה
קבל ייעוץ אישי

12/02/2014 08:49 עו"ד רפאל אלמוג איני סבור

משום שזה לא משנה את הדברים שכתבתי.
אך, שווה ניסיון. בכל מקרה, לא הייתי מבטל את הביטוח בלי להגיש תביעה ולבחון את האפשרויות שעומדות לפניך, בצורה פרטנית (לאחר עיון במלוא החומר, הרפואי ותיק הביטוח).

בברכה,

עו"ד רפאל אלמוג