פורטל עורכי דין הגדול בישראל
שאלו עו"ד על דיני ביטוח(178)
10/11/2019 15:49
ישי
ביטוח סיעודי במסגרת קופות החולים / זכאות אוטיזם
תודה מראש
בגיל 3.5 הוכר המבוטח כאוטיסט, אולם כבר בגיל שנתיים היו לו עיכובים בהתפתחות אך חשבו ההורים שזה יחלוף שלא מדובר בבעיה כלשהי מלבד עיכוב בהתפתחות.
כעת בחודשים האחרונים הוגשה דרישה לחב' הביטוח ונדחה המבוטח מאחר שהפוליסה אינה מכסה "מקרה שאירוע הביטוח אירע לראשונה ב- 36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח".
כמובן שבהוראות המעבר האחרונות (2019) הפוליסה "שולחת" את המבוטחים שהאירוע נוצר ב- 3 השנים הראשונות לחייהם לפוליסה שחלה בעת שגילו את האוטיזם (בענייננו) כך למיטב הבנתי.
השאלות, ותודה מראש:
1. האם יש שינוי במסגרת הפוליסות שדרך קופות החולים שאינם רשאים לשלוח את המבוטח לפוליסות קודמות שהן מחריגות מצב של אירוע ב- 36 חודשים הראשונות?
2. מה ההבדל בין פגם מולד ל- 36 חודשים הראשונים? אוטיזם מתאים לשניהם.
3. האם עצם העובדה שהמבוטח נולד בשנת 2015, ובשנת 2017 היה חשש עיכוב בהתפתחות שהצריך את ההורים לגשת לאבחון, אולם האבחון של האוטיזם היה בשנת 2018-2019, אז במצב זה איזו פוליסה תחול 2015, 2017, 2018 או 2019.
האם יש פסיקה בעניין, אולי פסק דין שהינו אבן דרך בעניין? אודה
בתודה מראש
בגיל 3.5 הוכר המבוטח כאוטיסט, אולם כבר בגיל שנתיים היו לו עיכובים בהתפתחות אך חשבו ההורים שזה יחלוף שלא מדובר בבעיה כלשהי מלבד עיכוב בהתפתחות.
כעת בחודשים האחרונים הוגשה דרישה לחב' הביטוח ונדחה המבוטח מאחר שהפוליסה אינה מכסה "מקרה שאירוע הביטוח אירע לראשונה ב- 36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח".
כמובן שבהוראות המעבר האחרונות (2019) הפוליסה "שולחת" את המבוטחים שהאירוע נוצר ב- 3 השנים הראשונות לחייהם לפוליסה שחלה בעת שגילו את האוטיזם (בענייננו) כך למיטב הבנתי.
השאלות, ותודה מראש:
1. האם יש שינוי במסגרת הפוליסות שדרך קופות החולים שאינם רשאים לשלוח את המבוטח לפוליסות קודמות שהן מחריגות מצב של אירוע ב- 36 חודשים הראשונות?
2. מה ההבדל בין פגם מולד ל- 36 חודשים הראשונים? אוטיזם מתאים לשניהם.
3. האם עצם העובדה שהמבוטח נולד בשנת 2015, ובשנת 2017 היה חשש עיכוב בהתפתחות שהצריך את ההורים לגשת לאבחון, אולם האבחון של האוטיזם היה בשנת 2018-2019, אז במצב זה איזו פוליסה תחול 2015, 2017, 2018 או 2019.
האם יש פסיקה בעניין, אולי פסק דין שהינו אבן דרך בעניין? אודה
בתודה מראש
ישי שלום,
האחריות רובצת לפתחה של המבטחת אשר ביטחה את המבוטח עת שאירע "מקרה הביטוח", אף אם הביטוח הקולקטיבי לחברי קופת החולים עבר למבטחת אחרת. הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי לחברי קופת חולים) קובעות כי מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח אינו מכוסה במסגרת פוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים. לכן, הבחינה המהותית ביותר במקרה זה נוגעת לעת התרחשות "מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה, כך שהפוליסה הרלבנטית תהא זו שבמסגרתה אירע "מקרה הביטוח" כאמור לעיל.
מפנייתך אני מבין כי מקרה הביטוח לא אירע ב 36 החודשים, אך המקור לכך הינו במסגרת תקופת זמן זו. לכן, הטענה הינה לכל היותר מצד חברת הביטוח הינה לכל היותר ל"מקרה ביטוח שנתבטל" (סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח), וכמובן יש מקום לטענות נגדיות בעניין זה.
בהצלחה!
בברכה,
רפאל אלמוג, עו"ד
עורכי דין מובילים בפורום דיני ביטוח
עו"ד הדס מושקוביץ
בעלת משרד עורכי דין במחוז המרכז, בעלת ידע וניסיון עתיר בתחום דיני הנזיקין והביטוח, לרבות נזקי נזילות, שריפה, תאונות עבודה ותאונות דרכים
קטגוריות פופולאריות
תחומי עיסוק נבחרים
ערים מרכזיות
כל הזכויות שמורות ©עורכי דין - iLaw 2012
|
Designed at Studio Yap